Procedural skills teaching
/ 3 min read
อ.รายิน ออโรร่า
ผู้ป่วยมาเจอหมอสิ่งแรกที่ผู้ป่วยสัมผัสได้ คือ Attitude สิ่งต่อมาที่ผู้ป่วยจะได้รับผลกระทบจากหมอมากที่สุด คือ Procedure เพราะสามารถส่งผลทางกายภาพได้ด้วย
Procedural skills เป็น 1 ใน 10-12 Clinical competency (Skills) ซึ่งเป็นทักษะที่จะต้องมีการปฏิบัติกับผู้ป่วย ทำให้ต้องมีการฝึกฝนเฉพาะเพื่อให้ผู้เรียนมีความสามารถตามที่ต้องการ
Wiliam Osler
He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go to sea at all. - William Osler
William Osler เป็นบิดาการแพทย์สมัยใหม่ ที่เน้นให้เห็นความสำคัญถึงการที่การเรียนแพทย์จะต้องได้รับประสบการณ์จากผู้ป่วยจริง นอกจากการเรียนตามตำราเพียงอย่างเดียว1
Interesting theory
Neuroplasticity
เป็นศาสตร์ว่าด้วยการเปลี่ยนแปลงความเชื่อเดิมๆ ที่ว่าสมองจะไม่สามารถเรียนรู้สิ่งใหม่ๆ ได้ เมื่อถึงจุดจุดหนึ่ง แต่ทฤษฎีนี้จะเชื่อว่าสมองมนุษย์มีความสามารถในการเรียนรู้สิ่งใหม่ๆ (สร้าง Neuron ใหม่ๆ) ได้ตลอดเวลา หากอยู่ในสภาพแวดล้อมการเรียนรู้ที่เหมาะสม2
จากภาพข้างต้นเริ่มจาก Synaptic activation จะต้องมี Activation ที่ดีพอคือ ทั้ง Strong & frequent เพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง Synaptic structure ในขั้นตอนนี้การที่จะเกิด Strong & frequent Activation จะต้องมีการสอนที่ดีเพื่อให้เกิด Multiple stimulation ใช้หลากหลายวิธีในการเรียนการสอน
เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของ Synaptic แล้วการที่จะก่อให้เกิดความแข็งแรงทางด้านการเชื่อมต่อ (Connection strengthens) จะต้องมีการปฏิบัติซ้ำๆ ไปเรื่อยๆ เปรียบเทียบได้กับการสอนต่างๆ ต้องมีการทำซ้ำๆ โดยเฉพาะ Procedural skill จะต้องมีการทำซ้ำเพื่อให้เกิดความชำนาญ
และข้อดีของการทำผิดพลาดจะอยู่ที่จุดสุดท้ายที่ต้องการ Reinforcement เพื่อให้เกิดกระตุ้นต่อเนื่องไป ความผิดพลาดที่ได้รับการแก้ไข (error correcting) เป็นสิ่งที่ดีเพราะจะทำให้ผู้เรียนสามารถจดจำ และเข้าใจในสิ่งที่เกิดขึ้นได้อย่างชัดเจน
Brain System 1 & 2
ทฤษฎีที่เชื่อว่า สมองของมนุษย์จะมีทั้งสองส่วนคือ System 1 และ System 2 มีความแตกต่างกันคือ 3
- System 1 สมองส่วน คิดเร็ว ตัดใจอย่างอัตโนมัติ ตัดสินใจอะไรง่ายๆ ไม่ต้องใช้ความคิดมากนัก เช่น 1 + 1 เป็นต้น
- System 2 สมองส่วน คิดช้า ใช้เหตุผล และตรรกะ ตัดสินใจอะไรจะต้องใช้พลังงานในการคิดมากๆ เช่น 59 x 78 เท่ากับเท่าไร, การขับรถในสถานที่ที่ไม่คุ้นเคย เป็นต้น
การมาประยุกต์ใช้ในการเรียนเรื่อง Procedural skills คือ การเรียนการสอนในสิ่งที่ไม่เคยเจอมาก่อนจะทำให้เกิดการใช้ระบบการคิดช้า อย่างหนัก และโดยเฉพาะการฝึกหัตถการในช่วงแรกที่ยังไม่ชำนาญ จะใช้ System 2 เป็นหลักทำให้ใช้พลังงานค่อนข้างมากการจัดประสบการณ์การเรียนการสอนจึงควรคำนึงถึงในจุดนี้ด้วย
Procedural skills teaching
ตัวอย่างการเรียนการสอน Skills ที่ดีให้สังเกตจากนักกีฬาที่ประสบความสำเร็จ โดยต้องมีปัจจัยต่างๆ เช่น การฝึกฝน, แรงกระตุ้น, ระเบียบวินัย, ระยะเวลา, Microstep (การแบ่งย่อยในขั้นตอนการฝึกสอน) และสุดท้ายจะต้องมีคนคอยช่วยเหลือตลอดเวลา (Coaching) ซึ่งสามารถปรับมาใช้ในการเรียนการสอนหัตถการทางการแพทย์ได้ สิ่งสำคัญคือต้องมีการจัดระดับ stress ให้เหมาะสม น้อยไปก็ไม่ดี แต่มากไปแบบ ER วุ่นวายมากไปก็ไม่ดี
ตั้งคำถามก่อนสอน Procedural skills
- What procedure? จะสอนอะไร, จำเป็นต้องสอนไหม
- What level? การสอนจะสอนในนักเรียนระดับชั้นไหน นักศึกษาแพทย์ปี 4,5,6,Intern หรือแม้กระทั่ง Resident ก็จะต้องต่างกัน
Bloom taxonomy of psychomotor domain
เป็นทฤษฏีของ Bloom ที่จะ Focus เฉพาะด้านของ Psychomotor4
ตัวอย่างจากทฤษฎีนี้ของ Bloom จะพบว่าการสอนระดับ Intern หรือ Resident จะต้องให้ถึงระดับ Artiucaltion level ส่วนถ้าจบ Board หรือเป็น Staff แล้วจะต้องทำได้ในระดับ Naturalisation
Competency based training
เป็นแนวทางการสอนแบบใหม่ที่มุ่งเป้าหมายไปสู่ outcome based เป็นหลักมีทฤษฎีที่เกี่ยวข้อง
Miller’s pyramid
Miller’s pyramid ใช้ประเมิน Clinical competency ของนักเรียนตาม Level ดังภาพ5
รู้จัก, รู้ว่าทำอย่างไร, ทำให้ดูได้ และสามารถทำได้จริง
ตัวอย่าง เทียบกับการทำหัตถการทางการแพทย์เช่น Curettage
- Knows รู้ว่ามีการขูดมดลูก ทราบขั้นตอนคร่าวๆ
- Knows How สามารถลงรายละเอียดได้ เช่นเขียน Operation note ได้
- Shows แสดงให้เห็นถึงวิธีการทำได้เช่น สอบ OSCE
- Does ทำจริงๆ เห็นถึงความผิดพลาดของตนเองจริงๆ ในสภาวะแวดล้อมจริง
Learning Curves and Developmental Models
กราฟความสัมพันธ์ระหว่าง Performance ของนักเรียน กับระยะเวลาที่ใช้
จากกราฟความสัมพันธ์ เราควรตั้งเป้าหมายว่า เราจะสอนให้นักเรียนของเรามีความสามารถในระดับใด ถ้าตามที่แนะนำคือ
- Novice การเรียนในระดับ Undergrad ตั้งเป้าคือเป็น Intern
- Advance to Proficient เป็นระดับที่สูงมากขึ้นคือ Residency หรือ Fellowship training
- Expert สามารถที่จะสอนคนอื่นได้ จะเป็นระดับ Staff
Cox’s Experience
ทฤษฏีที่ช่วยในการทำ Session planing ให้เกิดวงจรการเรียนรู้ตามแนวทางของ Cox 6
การเรียนการสอนตามทฤษฎีนี้จะเป็นการวน Loop การเรียนรู้ สอง Loop
- Experience cycle ช่วงที่สัมผัสคนไข้ เช่นการเรียนหัตถการแล้วไปปฏิบัติกับผู้ป่วย หรือ Simulation จะเริ่มจาก
- Preparation เป็นขั้นตอนการเตรียมตัวก่อนเข้าไปเรียนกับ ผู้ป่วยหรือ simulation จะต้องมีการทบทวนความรู้ที่จะต้องนำไปใช้
- Briefing ให้ข้อมูลที่จำเป็นเพิ่มเติมแก่ผู้เรียนก่อนจะมี interaction
- Clinical interaction ช่วงที่ลงมือปฏิบัติ
- Debriefing พูดคุยสิ่งที่เกิดจากการปฏิบัติ
- Explanation cycle ช่วงนี้ส่วนใหญ่จะเกิดกับผู้สอน คือขั้นตอนของการ feedback เพื่อให้เกิดการพัฒนา
- Reflection สะท้อนคิดสิ่งที่ได้ลงมือปฏิบัติ
- Explication ขยายความสิ่งที่ได้ปฏิบัติ ประกอบกับความรู้เพิ่มเติมทั้งจากตนเอง และผู้สอน
- Working knowledge ผู้เรียนจะต้องคิดวิเคราะห์ตนเองว่าจะพัฒนาอย่างไร ในการลงมือปฏิบัติครั้งต่อไป
- Preparation for future เตรียมปฏิบัติวน loop ครั้งต่อไป
Principle of skills training
หลักการสำคัญคือต้องเข้าใจ Cognative Domain ให้ชัดเจนก่อน จะไป Psychomotor domain
- Conceptualization ต้องเข้าใจก่อน
- Visualization ต้องเห็นของจริงก่อน เป็นการสร้าง imitation
- Verbalization ให้เล่าให้ฟังว่าทำอย่างไร หรือเขียน ทำให้เข้าสู่ Manipulation
- Practice แบ่งเป็นการ เริ่มฝึกจาก small portion of skill ไปก่อน แล้วค่อยไปทั้งหมด skill เช่น แค่เข้าไปเตรียมอุปกรณ์บางอย่าง หรือทำแค่บางส่วนของ skill ก่อน จะมีความสำคัญ ทำให้เข้าสู่ Precision หรือ Articulation
- Correction and reinforcement เป็นส่วนการ Coaching ที่สำคัญ ให้ reinforcement
- Skill mastery ทำได้
- Skill autonomy ทำคนเดียวได้
Challenges of procedural skills teaching
Challenges สำคัญคือ 3 domain ต้อง Cover ให้ได้
- Student
- Teacher
- Patient
ปัจจัยต่างๆ จะกระทบต่อทั้ง 3 Domain ไม่ว่าจะเป็น เวลาในการลงมือปฏิบัติงาน, การเรียนในผู้ป่วยจริงที่บางครั้งเป็นลักษณะตามแต่โอกาส, ปริมาณนักเรียนที่มีมากขึ้นสวนทางกับผู้ป่วยที่มีจำนวนลดลง, สภาพแวดล้อมในการเรียนที่ไม่เหมาะสม เป็นต้น
Simulation-based medical education(SBME)
จากความท้าทายในการเรียนการสอน Procedural skill เบื้องต้น ทำให้มีการใช้ Simulation-based มากขึ้น ซึ่งมีข้อดีดังนี้
- สร้างประสบการณ์การเรียนรู้ได้
- สามารถสร้างสภาพแวดล้อมการเรียนรู้ที่ปลอดภัยได้
- สามารถทำผิดพลาดได้
- จัดสถานการณ์ที่ต้องการให้นักเรียนได้
- เรียนเป็นกลุ่มได้
- จัดให้เกิด Formative assessment ได้เพื่อให้พัฒนาตนเอง
- และเนื่องจากสามารถควบคุมสภาพแวดล้อมทุกอย่างได้ จึงถือเป็น Reliable summative assessment