Teaching during ward round

อ.กนกวรรณ ศรีรักษา

เทคนิคการสอนแบบต่างๆ ที่กระทำภายใต้สภาวะแวดล้อมจริง, มีผู้ป่วยจริงๆ

He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go to sea at all. - William Osler

Bedside teaching

ความสัมพันธ์ระหว่าง หมอกับคนไข้ จะเป็นความสัมพันธ์แบบพิเศษ ที่มี Privillage บางอย่าง เช่นการตรวจร่างกาย แต่สิ่งเหล่านี้ปัจจุบันถูกแทนที่ด้วยเทคโนโลยีทำให้การสัมผัสตัวกันลดน้อยลง ความสัมพันธ์ในรูปแบบนี้ระหว่างหมอกับคนไข้จึงลดลงไปด้วย นอกจากนี้หลักสูตรเนื้อหาต่างๆ ที่จำเป็นต้องสอนนักศึกษาแพทย์มีจำนวนมากขึ้น ทั้งสองปัจจัยที่กล่าวมาจึงส่งผลให้ระยะวเลาในการสอน Bedside teaching ลดลง

ควรจัดสรรเวลาและภาระงานในการสอนให้ชัดเจน กล่าวคือ Staff ที่ทำการสอน Bedside teaching ไม่ควรจะมีภารกิจอื่นๆ ในช่วงเวลานั้นๆ อยู่ด้วย เพราะจะทำให้ขั้นตอนการเรียนรู้ติดขัดได้

ประโยชน์ของ Bedside teaching

Clinical Environment สภาพแวดล้อมจริงสามารถกระตุ้นความสนใจของนักเรียนได้มากขึ้น ประยุกต์การใช้ทฤษฏีได้เห็นภาพชัดเจนมากขึ้น นอกจากนี้ในเรื่องของ Professional modelling เป็นอีกสิ่งหนึ่งที่นักเรียนจะได้เห็นทางอ้อมผ่านการปฏิบัติของอาจารย์ และรุ่นพี่แพทย์
Clinical Skills สามารถใช้ทักษะกับผู้ป่วยจริง ไม่ว่าจะเป็นการรวบรวมข้อมูล ผ่านการซักประวัติ, ตรวจร่างกาย การให้เหตุผลทางคลินิก การวินิจฉัย และการตัดสินใจต่างๆ รวมถึงประเด็นทางด้าน จริยธรรม และการมองผู้ป่วยแบบองค์รวม

ข้อจำกัดของการสอน (Barriers)

ความวุ่นวายของ ward
มีระยะเวลามาเกี่ยวข้อง อาจารย์ไม่มีเวลา เพราะต้องทำงาน
จำนวนนักเรียนแพทย์ที่เพิ่มมากขึ้น
เป็นลักษณะ Opportunistic learning
สิทธิผู้ป่วย ที่จะปฏิเสธการเป็น subject
Patient’s safety
ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในการวินิจฉัย ทำให้การสัมผัสตัวคนไข้ลดลง
ระบบการใช้ Simulation ที่มาทดแทนการตรวจผู้ป่วยจริง

Effective bedside teaching

Cox’s experiential learning model

ตามทฤษฏีการจัดการเรียนรู้ของ Cox’s เมื่อมาประกอบกับการสอน Bedside การเรียนการสอนที่มีคนไข้เป็นศูนย์กลางจะมี 2 Phase คือ Experience cycle ที่เจอผู้ป่วย และ Explanation cycle ที่ไม่จำเป็นต้องเจอผู้ป่วย

Allocated time bedside

Pre-round

ทำข้อตกลงก่อนเริ่มการเรียน ทั้งบทบาทหน้าที่, ความคาดหวัง และกิจกรรมที่ต้องไปทำ
อาจารย์เลือก Case จะดีที่สุด
วางแผนตามวัตถุประสงค์
ต้องมีการ Orientation

Rounds

Listen to your patient, he is telling you the diagnosis - William Osler

ข้อสำคัญ

ต้องมีการแนะนำตัว
ใช้เวลากับผู้ป่วยอย่างเหมาะสม กำหนดเวลาชัดเจน

The 5 Minute bedside moment (5MBM)

เป็นเทคนิคการสอน bedside ที่จะแบ่งส่วนย่อยๆ ในการเรียนรู้ออกเป็นช่วงเวลา 5 นาที ในแต่ละส่วนย่อย ขณะที่ทำการ Bedside teaching ยกตัวอย่างเช่น การสอนเรื่อง Ankle reflex¹

ส่วนประกอบย่อยของ 5MBM มี 2 ส่วนประกอบคือ

A narrative section สร้างความน่าสนใจในการเรียนรู้ เช่นบอกบริบท และประโยชน์ของการตรวจ Ankle Reflex โดนการยกตัวอย่างว่าก่อนจะมีการตรวจ sign ankle relfex เกิดขึ้นเป็นการยากที่จะตรวจภาวะทางระบบประสาทใดๆ และอีกฝั่งหนึ่งการลงทุนตรวจ EMG หรือ nerve conduction แทนการตรวจ ankle reflex มีราคาสูงวก่ามาก นอกจากนี้ยังอาจจะแถมการบอกเล่าประวัติเป็นเกร็ดเล็กๆ น้อยๆ เช่นอุปกรณ์การตรวจ (Origin of hammers) ว่ามาได้อย่างไร เพื่อสร้างความน่าสนใจเพิ่มมากขึ้น
A physical maneuver เป็นช่วงการปฏิบัติกับผู้ป่วย สิ่งสำคัญคือต้องให้ความสนใจกับผู้ป่วยจริงๆ คือ focus ที่ผู้ป่วย อธิบายผู้ป่วยว่าจะทำอะไร อย่างไร อาจารย์อาจจะสาธิตการตรวจให้ดูอย่างสุภาพ นุ่มนวล และบอกกล่าวเทคนิคที่ไม่ถูกต้อง ให้นักเรียนได้ปฏิบัติจริงกับผู้ป่วยภายใต Supervision

Patient consideration

ระวังเรื่อง ข้อมูลผู้ป่วย เนื่องจากการสอนใน ward จะมีคนอื่นๆ อยู่ด้วย
สิทธิผู้ป่วย
ต้องมีการสรุปให้ผู้ป่วยฟัง เนื่องจากขณะคุยกันผู้ป่วยจะมีบางส่วนไม่เข้าใจ เช่น ก่อนย้ายไป discussion กันให้บอกไว้ก่อนว่าจะกลับมาคุยด้วยอีกครั้ง

Post-Round

สามารถทำที่ไหนก็ได้ ไม่จำเป็นต้องทำข้างเตียงผู้ป่วย

Debrief
Feedback เช่นเมื่อสักครู่มีจุดไหนควรปรับปรุง เพื่อกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาต่อไป
Reflection
Preparation

Teaching during round

เป็นการสอนระหว่างทำงานไปด้วยจะมีเทคนิคที่แตกต่างจาก bedside teaching เพราะมีข้อจำกัดต่างๆ เข้ามามากขึ้น

A 5-steps micro-skills for clinical teacher

สรุปข้อมูลให้กระชับ
กระตุ้นถามให้คิด
สอนเฉพาะหลักการสำคัญ
ชื่นชม
ชี้แนะ

SNAPPS : A learner-centered model

Summarize briefly the history and finding ต้องสรุปประวัติตรวจร่างกายให้กระชับ
Narrow the differential to 2 or 3 relevant possibilities ฝึกวินิจฉัยแยกโรคให้ได้ 2-3 โรค
Analyze the differential by comparing and contrasting the possibilities ให้ทำ Contrast and Compare ใช้ประโยคเช่น เป็น common cold เพราะ…. และไม่เหมือน influenza เพราะ…..
Probe the preceptor by asking questions about uncertainties, difficulty or alternative approaches ให้เวลานักเรียนในการตรวจสอบข้อมูล สอบถามในประเด็นที่สงสัยหรือไม่แน่ใจ
Plan management for the patient medical issues ต้องมีการวางแผนการดูแลผู้ป่วย
Select a case-related medical issues for self-directed learning เป็นการ Reflection ว่าที่ได้ดูคนไข้ไปแล้วจะต้องไปทำอย่างไรต่อ

Teaching during ambulatory

สอนระหว่างการตรวจผู้ป่วยนอกในห้องตรวจ จะมีข้อจำกัดอื่นๆ เช่น ระยะเวลาในผู้ป่วยแต่ละรายจะแตกต่างกัน โดย ในหัวข้อนี้จะรวมทั้ง OPD, ER, Teaching clinics/standardises clinic คลินิกจำลองผู้ป่วยจำลอง

Advantage of ambulatory teaching

สามารถเน้นย้ำในเรื่องต่อไปนี้ได้

Continuity การดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วย
Prevention การส่งเสริมป้องกันโรค ไม่ว่าจะเป็นการแนะนำ การตรวจคัดกรองโรคต่างๆ
Health education การให้ความรู้เกี่ยวกับตัวโรค การระบาด ต่างๆ
Health care system ระบบสุขภาพที่ส่งผลต่อผู้ป่วย

Models for teaching in Ambulatory care settings

รูปแบบการจัดการเรียนการสอนในผู้ป่วยนอกแบบต่างๆ ²

Grand stand model

เหมาะกับ นศพ.ที่ขึ้นปฏิบัติงานใหม่ๆ จะเน้นให้ observe สามารถให้ นศพ.หลายคน observe ได้ในห้องเดียวกัน โดยอาจารย์แพทย์เป็นผู้ทำการตรวจผู้ป่วยเองทั้งหมด

Supervising model

เหมาะกับนักศึกษาแพทย์ที่มีประสบการณ์แล้ว อาจารย์แพทย์จะให้นักศึกษาแพทย์ตรวจผู้ป่วยด้วยตนเองได้ แต่จะคอยเดินเข้า-ออกห้องเพื่อประเมินในมิติต่างๆ

Report-back model

นักศึกษาแพทย์ดำเนินการตรวจผู้ป่วยเองทั้งหมด แยกกับอาจารย์แพทย์ แล้วให้มารายงานเคสกับอาจารย์แพทย์หลังจากนั้น อาจารย์แพทย์จึงค่อยไปดูผู้ป่วยอีกครั้ง มีข้อเสียคือจะส่งผลต่อระยะเวลาการตรวจผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยรอนานมากขึ้น และโดนตรวจถึง 2 ครั้ง

Breakout model

ต่างจากแบบแยกกันตรวจตั้งแต่แรกคือ ในช่วงแรกจะมีการตรวจรวมกันก่อนโดยทั้งนักศึกษาแพทย์ และอาจารย์แพทย์อยู่ห้องเดียวกัน มีการเตรียมผู้ป่วย ก่อนให้นักศึกษาแพทย์แยกไปตรวจกับผู้ป่วยที่ได้เตรียมไว้ในแต่ละห้อง แล้วจึงค่อยมารายงานผลการตรวจอีกครั้งหนึ่ง

Hidden curriculum

เป็นสิ่งที่อาจจะเกิดขึ้นโดยไม่มีการเขียนในหลักสูตร ที่อาจจะได้จากการสอนจากผู้ป่วยจริงไม่ว่าจะเป็น Bedside teaching, teaching during round หรือ teaching in ambulatory setting

Team work ในการเรียนรู้ส่วนใหญ่ นักเรียนจะมากกว่า 2 คน เพราะฉะนั้นจำเป็นต้องมีทักษะการทำงานเป็นทีมในการเข้าหาผู้ป่วย และการเรียน ทำให้เกิดทักษะ teamwork ขึ้นมาได้
Time management การเรียนรู้จากผู้ป่วยจริง จะมีข้อจำกัดด้านเวลาโดยเฉพาะการรบกวนเวลาของผู้ป่วย จำเป็นต้องมีการบริหารจัดการเวลาที่ดี
Communication skills การสื่อสารผ่านผู้ป่วยจริง ไม่สามารถคาดเดาผลลัพธ์ได้ จำเป็นต้องมีทักษะการสื่อสารที่ดี เพื่อแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าที่เกิดขึ้น
Inter-professional working นอกจากการเรียนจะเกิดขึ้นกับนักศึกษาแพทย์แล้ว ในหลายๆ องค์ประกอบการดูแลผู้ป่วยย่อมไม่สามารถหลีกเลี่ยงที่จะทำงานร่วมกับวิชาชีพอื่นเพื่อการดูแลผู้ป่วยที่ดียิ่งขึ้น